admx2015

ADMX 4 Rue Gérard MAHY 08500 LES MAZURES 0324402826 / 0683854444 / 0645503819

FICHE D’INSCRIPTION

(A retourner le plus vite possible)

O Séjour 2017 : ...............................Du.............. au ........... Pilote :.............€ Accompagnateur:...............€.

 

Pilote :

NOM :……………………… Prénom :…………………………. Date de Naissance :……../……../……….

Adresse :………………………………………………………….. Signature :

………………………………………………………….. Numéro de téléphone :.........................................

Numéro de PASSEPORT :.................................. Date et lieu de délivrance :..........................................

Date d'expiration :...................................

Taille de t-shirt : S - M - L - XL

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Accompagnateur :

NOM :……………………… Prénom :…………………………. Date de Naissance :……../……../……….

Adresse :………………………………………………………….. Signature :

…………………………………………………………..Numéro de téléphone :.........................................

Numéro de PASSEPORT :.................................. Date et lieu de délivrance :..........................................

Date d'expiration :...................................

Taille de t-shirt : S - M - L - XL

IMPORTANT :

- Apporter votre équipement.

- Prévoir un budget alimentation d’environ 200 $ (150 €) à prendre à la banque ou à la poste directement en $ pour éviter les mauvaises surprises avec votre carte bancaire là bas.

- Vérifier que votre couverture sociale et complémentaire s’applique bien aux US. Le MCCM/ADMX est assurée en responsabilité civile, mais vous devez l’être aussi personnellement. AVI Internationnal propose des contrats adaptés à la semaine : option sports et loisirs plus pour environ 40€ soins et rapatriement.

- Respectez les consignes des aéroports : pas de liquide dans les bagages à main , poids maxi de la valise 23 kgs.

- N’oubliez pas votre passeport BIOMETRIQUE.

Renvoyez cette fiche accompagnée d’un acompte de 25% du prix total du séjour, le solde deux mois avant le départ. Acompte non remboursable, en cas d'impossibilité justifiée de participer au séjour...report possible dans les 2 ans qui suivent.

...concernant la casse sur les motos...tout ce qui est lié à l'usure de la machine est pris en charge par ADMX... tout ce qui est du à une erreur du pilote ... lui incombe...

MAINTENANT EN ROUTE POUR L’AVENTURE...

Je soussigné NOM ......................... Prénom.................................. certifie avoir pris connaissance des infos de ce document et atteste posséder une assurance pour la pratique du moto cross aux états unis.

Signature :